كاربر گرامي، فرم زير را دانلود نموده و پس از تكميل كردن، به لينك ارسال مطلب مراجعه و ارسال نماييد.

گزارش اوليه فعاليت‌هاي مراكز طرح ادغام ترك دخانيات در بهزيستي در سال 95

1- نام استان:

2- نام شهر:

3- نام مركز:     

4- سرپايي:            اقامتي:   

5- از تاريخ:                     الي تاريخ:

6- تعداد مراجعين تحت درمان:      

7- زن:            مرد:

8- تعداد ماده مصرفي:            مشتقات ترياك:                    ساير :

9- تعداد تمايل به ترك دخانيات:          ندارد :        تا حدودي:         دارد:         ٭(بديهي است مجموع تعداد در هر يك از موارد 7و8و9 بايد برابر تعداد مورد 6 باشد)

10- تعداد افراد ترك نكرده:

11- تعداد افراد كاهش مصرف دخانيات:                    ٭( نصف تعداد مقدار مصرف دخانيات در شروع درمان)

12-  تعداد افراد ترك دخانيات:         ٭(بديهي است مجموع تعداد موارد 10و11و12 بايد برابر تعداد (دارد) در مورد 9 باشد)